Raná starostlivosť

Hra u detí s ťažkým zdravotným znevýhodnením

Dosiahnu často viac, ako sa očakávalo.

KÝM SA DETI ZAČNÚ HRAŤ

Deti so závažným viacnásobným znevýhodnením potrebujú podporu vo všetkých oblastiach denného života. Ich hrové aktivity sa vyvíjajú pomalšie, potrebujú velia opakovaní. Často odmietajú neznáme a zotrvávajú v osvojených zručnostiach. Nemôžeme hovoriť o jednotnej skupine detí. Možnosti rozvoja u dieťaťa sú ovplyvňované rôznymi kombináciami a stupňami zmyslového, pohybového, mentálneho znevýhodnenia, epilepsiou…

Pri kompenzácii znevýhodnením môže hrať dôležitú úlohu zrak. Preto je dôležité tieto deti čo najskôr podchytiť a podporiť ich, ak je to možné, aby sa naučili zrak používať. S primeranom podporou a v podnetnom prostredí často dosahujú viac, ako sa očakávalo. Dokázalo to svojou prácou aj Lilli Nielsenová, ktorej sa budeme venovať aj samostatne. Najdôležitejší je prístup rodičov, blízkych osôb.

Naladenie na dieťa zahŕňa:

• Otvorenosť k dieťaťu, oceňovanie jeho iniciatívy, vytváranie priestoru na aktivity.

• Predvídateľnosť — reagovanie rovnakým spôsobom, dieťa tak môže porozumieť spojeniu akcie a reakcie.

• Senzitivitu, pochopenie správania dieťaťa.

• Pravidelnosť — až pri dlhodobej podpore si môže zapamätať obmeny v aktivite.

ZVAŽUJEME ŠPECIFICKÉ RYSY DIEŤAŤA:

•  Bdelosť: je dôležité rozpoznávať stavy bdelosti a aktivity dieťaťa. Uroveň bdelosti sa môže veľmi rýchle meniť, je to veľmi individuálne. Môžu pomôcť videonahrávky pri zisťovaní, v ktorej dennej dobe je dieťa najbdelejšie a ako to môžeme ovplyvniť. Silné lieky, telesná nepohoda, záchvaty môžu spôsobiť, že dieťa nemá dosť energie a záujmu o hru.

• Naladenie na hru: deti sa líšia aj v schopnosti udržať pozornosť, ako aj v jej zameraní. Niektoré deti sa viac venujú svojmu telu, predmetom na tele (oblečenie), iné sa dokážu zamerať aj na vzdialenejšie objekty. Niekedy treba upraviť počas aktivity okolie, aby sa nerozptyľovali.

• Zmyslové kanály: Nielsenová prirovnáva zmyslové kanály ku bránam. Zisťujeme, ktoré brány má dieťa otvorené, či ich môžeme podporiť cez zrak, Čuch, hmat, sluch, cit pre rovnováhu, polohu tela, chuť.

• Komunikačné možnosti: deti môžu dať najavo svoje želanie pomocou reči tela, zvukov, gest. Potrebujeme ich rozpoznať a porozumieť.

• Správne polohovanie má vplyv na úroveň bdelosti. Fyzioterapeut nám poradí s hľadaním vhodnej polohy na udržanie pozornosti, zníženie svalového napätia..

• Pohybové možnosti: zisťujeme, ako môže dieťa aktívne skúmať prostredie. Dokáže pohybovať prstami po predmete pod rukou? Pohybové znevýhodnenie spôsobuje ťažkosti pri rôznych funkciách tela, sedení, chôdzi, prehltaní, používaní rúk, hovorení. Ak dieťa má obmedzené možnosti používať pohyb pri získavaní skúseností, zvažujeme všetky možnosti v konzultácii s fyzioterapeutom.

• Zvýšená alebo znížená citlivosť voči podnetom: podnet má byť primerane silný pre dieťa, inak si ho nevšimne, alebo je pre neho ohrozujúci. Čo je príjemné pre nás, nemusí platiť pre dieťa. Pritom dieťa môže mať rozdielnu citlivosť v rámci jednotlivých zmyslov- napr. byť precitlivené na zvuky a menej citlivé na zrakové podnety. Niektoré deti sa vyhýbajú mäkkým tkaninám, ako sú plyšové hračky.

KVALITA HRY MÔŽE BYŤ INÁ.

Podporujeme dieťa podľa jeho vývinovej úrovne. Niekedy je ťažké rozlíšiť hrové a stereotypné prejavy dieťaťa.

Stereotypné správanie sa môže prejavovať ako opakovanie určitých pohybov (tlačenie a trenie očí, pohyby tela), alebo pri zachádzaní s materiálom.

• Dieťa si môže stereotypným správaním podnety vytvárať- nemá dostatok podnetov,
• alebo dieťa zmenšuje množstvo podnetov, je nimi zahltené, nevie ich spracovať. Ale vie sa stiahnuť do seba, stratí záujem okolie.
• Správanie tiež môže vytvárať dieťaťu predvídateľnosť, istotu, bezpečie, stáva sa súčasťou jeho osobnosti.

Hra je na rozdiel od stereotypného správania viac iniciovaná a kontrolovaná dieťaťom, častejšie sa mení, obsahuje viac napätia medzi očakávaním a prekvapením. Môže sa časom zmeniť na stereotypné správanie, keď u dieťaťa ubúda zaujatie aktivitou, radosť z činnosti.

Hľadáme obmeny

Nielsenová odporúča rešpektovať stereotypné správanie, nebrániť mu. Navrhuje radšej vnášať do neho nejakú zmenu. Môže sa to týkať predmetu, hračky. Napríklad trubičku, s ktorou dieťa stereotypne pohybuje, zmeníme tak, že do nej vložíme zvonček, čo môže podporiť novú aktivitu dieťaťa. Alebo ponúkať novú možnosť s rovnakým predmetom – k lesklému zavesenému pohyblivému predmetu pridáme žiarivý krúžok inej farby, ktorý sa súčasne rozoznie pri pohybe. Napr. u dvojročného nevidiaceho dievčatka, ktoré každý predmet stláča, zatrasie a odhodí, rozšírilo aktivitu obmieňanie predmetov a podložiek, na ktoré predmety zahadzovala. Počúvala tak nové zvuky. Zmeny zavádzame po malých krokoch, dieťa potrebuje opakovanie.

REŠPEKTUJEME HERNÚ ÚROVEŇ DIEŤAŤA

Fáza predchádzajúca manipulačnej hre

U niektorých detí je potrebné najprv vzbudiť pozornosť, uvedomovanie seba, sveta a zistiť, ako nám dáva najavo, čo vníma, cíti. Ak dieťa prevezme iniciatívu a samo začne ovplyvňovať situáciu, je to už príprava na hru. Rodičia s podporou poradkýň včasnej intervencie môžu zisťovať, za akých podmienok dieťa dokáže zámerne konať. Upraviť polohu, zmeniť svalové napätie, podporiť využitie zraku. Napr. dieťa po prekonaní závažného ochorenia neovláda pohyby hlavy, trupu, potrebuje premyslenú podporu. Avšak dokáže pohybovať rukou a prstami. Sedenie sa upraví tak, aby sa mohlo dotýkať hmatových a vibračných hračiek, zapínať ich a vypínať. Dostáva sa tak manipulačnej hre. Zrakom vidíme priestor pred sebou naraz — ako celok. Sluchové a hmatové vnemy však prichádzajú postupne, po častiach. Podobne je to aj u dieťaťa s výrazným zrakovým obmedzením, napríklad s trubicovým videním, so zvyškami zraku.

U detí, ktoré nemôžu meniť zo zdravotných dôvodov svoje prostredie, prispôsobíme ho jeho možnostiam — aby dieťa mohlo niečo ovplyvňovať. Videonahrávky môžu zachytiť aj malé signály a pokroky počas hrania s dieťaťom, ktoré si inak nevšimneme. Ak dieťa zotrváva v rovnakom prostredí (postieľka), nemusí vedieť odlíšiť hru od iných aktivít.

Dieťa najskôr spracováva skúseností cez svoje telo. Prežíva radosť zo zmyslových, telesných zážitkov v okamžiku, keď sa podnety objavia. Tieto zážitky sú potrebné na budovanie základných životných skúseností. Uvádzame príklady známych vhodných postupov:

• Metóda bazálnej stimulácie (Frölich 1995): prístup podporuje uvedomovanie si svojho tela cez telesné, vestibulárne, vibračné zážitky. Telo je aj vstupnou bránou pre kontakt. Zažívanie vlastného tela slúži ako báza možného nadviazania kontaktu so širším okolím. Telesné zážitky vlastného tela: masáž dieťaťa, dotyk rôznych materiálov Vestibulárne zážitky: prežívanie rovnováhy, pohybu, zažívanie tela v priestore pri zmene polohy, húpaní, kolísaní. Vibračné zážitky: vyvolávané vibráciou voči telu pomocou hovorenia, spievania, vibračnými vankúšikmi, perličkovým kúpeľom.. Kontakt s okolím je rozširovaný aj cez chuťové, čuchové, sluchová, zrakové zážitky.
• Veronika Sherborn, pohybová pedagogika (1990): metóda podporuje intenzívnejšie uvedomovanie si tela, komunikácie, pohybových schopností. Sú to dôležité podmienky pre rozvoj interakcie s druhými. Zakladá sa na prvotných zážitkoch spojených s pohybom a správaním malých detí pri chovaní, zabalení, kŕmení, umývaní. Dieťa si uvedomuje svoje telo tým, že sa s ním hýbe, alebo sa samo pohybuje. Získava tak dôveru a kontrolu nad svojím telom. Behom spoločných pohybových aktivít narastá puto medzi matkou a dieťaťom.
• Podpora komunikácie hravým senzopatickým spôsobom, Hellendoorn a Scholtens, 1991: v tomto prístupe dospelý ponúka dieťaťu aktivity s hmatovo zaujímavým materiálom bez špecifického tvar (senzopatickým). Vníma iniciatívu dieťaťa, pozornosť, láka dieťa hmatať a manipulovať. Dospelý sa ako prvý ujíma iniciatívy- napr. fénuje nôžky, ale vždy čaká na reakciu a iniciatívu dieťaťa. Dieťa si má všimnúť, že sa niečo deje len vtedy, keď to samo chce, keď sa toho samo zúčastní a dá najavo. Dospelý sleduje najmenšie signály dieťaťa, ktorými dáva najavo, čo chce. Interpretuje ich a vzápätí odpovedá. Signály dieťaťa: napätie a uvoľnenie, bdelosť, radosť, očný kontakt, kontakt s materiálom, pohyby tela. Pomôže videozáznam, citlivé pozorovanie reakcií dieťaťa. Napr. ak sa dieťa pri fénovaní upokojí a potom pohne nožičkou, dospelý pokračuje vo fénovaní. Ak dieťa znovu pohne nôžkou, je pravdepodobne interpretácia správna. Dospelý sa tak učí interpretovať signály podľa dieťaťa, nie podľa svojich odhadov.

Fáza manipulačnej a kombinačnej hry- vhodné programy podpory

• Aktívne učenie, Lilli Nielsenová, 1992. Metóda hľadá možnosti, ako deti aktivizovať, prevziať viac iniciatívy a tak im umožniť učenie. Našou reakciou na aj minimálnu aktivitu dieťaťa mu pomáhame uvedomovať si, čo robí. Využívame všetky zmysly dieťaťa, vrátane zmyslu pre pohyb. Okolie dieťaťa je potrebné prispôsobiť tak, aby dieťa mohlo aj najmenším pohybom niečo ovplyvňovať. Ak sa nemôžeme hýbať, strácame predstavu obrysov a štruktúry vlastného tela, nie sme si vedomí seba. Podporujeme preto aktívny pohyb dieťaťaspojený so špecifickou odozvou okolia na pohyb (dieťa o buchnutí do hračky spôsobí jej rozkývanie, zvuk..). Môže tak začať vnímať hranice medzi sebou a svetom okolo.
• Hrový tréning: podporuje schopnosť naplánovať a previesť nejakú činnosť. Obsahuje modelovanie herných aktivít u detí s manipulačnou hrou, viac sa dá uplatniť u kombinovanejhry. Ukazujeme dieťaťu rôzne možností zaobchádzania s materiálom, aby sme podporili rozvoje jeho vlastnej hry. Ponuka má odpovedať možnostiam dieťaťa.
• Senzopatická hra s rôznym beztvarým materiálom (voda, piesok. , cesto…) podporuje príjemné zmyslové zážitky dieťaťa; dieťa ich aktívne vyhľadáva. Ponúkame dieťaťu rôzne materiály, venujeme pozornosť ich zmyslovým kvalitám. Počas hry komentujeme, Čo sa s materiálom deje, pocity dieťaťa…

VÝBER HRAČIEK A MATERIÁLU

Zmyslové kvality hračiek sú dôležité pre všetky fázy hry. Prispôsobujeme ich dominantnému zmyslu dieťaťa. Množstvo podnetov má pre dieťa byť príjemné.

• Hmat: tvar a povrch hračky majú byť pre dieťa dobre vnímateľné. V predmanipulačnej fáze obmieňame zážitky dieťaťa prostredníctvom rôzneho materiálu. Použijeme pri masáži rôzne žinky, olej, telové mlieko; perličkový vodný kúpeli na nôžky, kúpeľ rúk vo vode s penou do kúpeľa, na holenie. Alebo lavór s pieskom, cestovinami, ryžou, fazuľou. Keď dieťa začína manipulovať, umožníme mu prechádzať koncami prstov po povrchu oblečenia, fixačných pásoch, opierkach. Môžeme dať na oblečenie, podložku trvalé rozpoznávacie body. Použijeme hmatové dosky/knižky, vesty s pripevneným materiálom..
• Vibračné podnety: hudba a zvuk spôsobujú vibrácie. Dieťa sa môže dotýkať bubienka, hrudníka, hrdla pri spievaní, hovorení a vnímať vibrácie hmatom. Môžeme použiť vibračný vankúšik alebo valec, elektrickú kefku na zuby..
• Čuch a chuť: ak deti nemôžu byť v kuchyni, ponúkame mu chute rôznych potravín, rôzne vône – ovocia, pečeného chleba, jablčného koláča, vonku listy… U detí, ktoré sú sondované, konzultujeme postupy s logopédom, poradcom včasnej intervencie.
• Držanie tela a zmysel pre pohyb: využijeme vhodné hojdačky. Dvíhaním, balením detí a hojdaním v plachtách alebo dekách poskytujeme skúsenosti s rovnováhou, držaním tela.
• Zvuk: motivujúce sú hračky vydávajúce pri pohybe zvuk. Interaktívne svetelné steny, dostupné v špeciálnych obchodoch, prevádzajú zvuky do farieb.
• Vizuálne podnety: pre ležiace deti sú zaujímavé zavesené pohyblivé hračky, ktoré vidno dobre zospodu. Často sú nutné výrazné zrakové podnety a úpravy prostredia s voľbou vhodného osvetlenia, kontrastu, farby pre konkrétne dieťa. Preto využijeme konzultácie s poradcom včasnej intervencie špecializovaným na zrak.

Dobrá hračka má zodpovedať úrovni hry dieťaťa

• • Ponuku hračiek obmieňame. Ak už dieťa začína skúmať naraz dva predmety, ponúkame mu aj rovnaké predmety na porovnávanie (váha, tvar, zvuk, plast alebo drevo.. Ak dieťa neudrží hračku v ruke, môžeme ju pripevniť gumičkou o podložku.
• • S materiálom, hračkou sa ľahko manipuluje (niekedy aj pomocou nôžky, pohybu hlavy) – fólie, ľahké hrkálky, mäkké pískacie zvieratká, spínače na elektronické hračky. Pri manipulačnej hre použijeme jednoduché väčšie diely stavebníc, magnetické stavebnice, so suchým zipsom. Na vhadzovanie loptičiek ponúkneme veľké otvory (aj krabica, taška)é o torz, na stavanie veže veľké ploché predmety.
• Dbáme na bezpečnosť, odolnosť a čistotu materiálu.

Priestor pre hru má dieťa lákať k objavovaniu. Zvažujeme:

• Obmeny prostredia: vonkajšie prostredie prináša rôzne možnosti pre vnímanie dieťaťa cez vietor, slnečné svetlo, dážď. Prechádzky po lese, dlažbe alebo asfalte sprevádzajú rôzne zvuky. Deti rady sledujú jemné vlnenie koruny stromov, presvitanie svetla medzi konáre. V domácnosti je možné meniť dieťaťu podložku (molitan, matrace, tvrdšie podložky). Nielsenová navrhla rezonančnú dosku, ktorá zosilňuje zvuky sprevádzajúce pohyby dieťaťa. Umožňuje to aktivizovať dieťa a pochopiť súvislosť medzi zvukom a svojím pohybom.
• Polohovanie dieťaťa: dieťa by malo mať možnosť hrať sa s v rôznych polohách, je vhodné polohy konzultovať s fyzioterapeutom. Každá poloha prináša iné vnímanie okolia, vyžívajú sa podľa potreby rôzne polohovacie pomôcky.
• Svetlo prispôsobujeme podľa potreby dieťaťa. Zabraňujeme pozeraniu dieťaťa do jeho zdroja, lampy, odrazu lesklých plôch… Úpravu prostredia konzultujeme s poradkyňou špecializovanou na zrak.
• Akustika: dávame pozor na ozvenu, možnosti dieťaťa sledovať pohyby prechádzajúcich osôb. Dieťa si vytvára porozumenie, že každú činnosť vopred ohlasujú určité zvuky.
• Akcia/reakcia: Nielsenová vytvorila „ Little Room” (malá izba), ktorú využívame aj v Ranej starostlivosti. Každý minimálny pohyb dieťaťa v nej vyvolá odozvu odmenu, ktorá dieťa láka pohyby opakovať. Pre staršie deti môže slúžiť »Position Board“- doska z dierkovaného sololitu. Podobne ako v Malej izbe sa predmety pripevňujú prádlovou gumou a tak sú stále dosiahnuteľné. Zavažujeme teda, ako udržať hračky v dosahu dieťaťa.

Pomôcky Nielsenovej predstavíme samostatne. Niektoré z nich požičiavame do rodín a poskytujeme informácie, ako pomôcku používať.

Pripravila: Otília Čechová

Použitá literatúra:

• E. van den Broek, Y. Moleman, J. Hellendoorn: Škála vývoje hry dětĺ se zrakovým postiženĺm, Raná péče EDA, o.p.s., Praha 2015
• Y. Moleman, E. van den Broek, A. van Eijden: Rosteme hrou. Raná péče EDA, o.p.s., Praha 2014
• R. L. Pogrund, D. L. Fazzi: Early focus, AFB Press, USA 2010
• L. Nielsen, Učení zrakově postižených dětí v raném věku, Praha 1998